Medicom

Home Medicom

Voorletters*

Achternaam*

Praktijknaam*

AGB Code praktijk*

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

Wilt u overstappen op Medicom?*

Einddatum huidig HIS-contract*

Huidig HIS-systeem

Gewenste overstap datum

Huidige ICT-Leverancier (zoals MediPC, Futec e.d.)

Eventueel gewenst Medicom-pakket

Opmerkingen

Waarom wilt u niet overstappen?*

Ik ga akkoord met het privacy statement en geef daarmee toestemming dat mijn gegevens worden opgeslagen.